基本医疗保险政策及知识

一、 基本医疗保险制度改革的原则是什么？基本思路是什么？
    答：基本原则 一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及职工都要参与保险，实行属地管理；三是由用人单位和职工双方共同负担；四是实行统筹和个人帐户相结合。
基本思路是低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。
二、 基本医疗保险基金由哪两部分组成？各有何用途？
个人医保帐户资金来源有哪些？具体比例是多少？
    答： 基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率是上年度职工工资总额的6%，在职职工缴费率是本人工资收入的2%，退休人员个人不缴费。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡）通过计算机网络系统管理，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，其中70%用于建立统筹基金，其余30%部分由医保经办机构按参保人员不同的年龄段按月划入个人帐户。如下图：

三、什么是统筹基本的起付标准和最高支付限额？一级医院、二级医院、三级医院（我院）的统筹基金起付标准有何不同？大病保险年交费是多少？保险支付范围是多少？
    答：起付标准是一个统筹地区上年度职工平均工资的10%；一年内再次住院起付标准降低二个百分点，最低起付线是6%，最高支付限额是我市上年度职工平均工资的4倍。本年度是21156元。
三级医院 第一次400元 第二次320元 第三次及以后240元 
二级医院 第一次250元 第二次200元 第三次及以后150元
一级医院 第一次200元 第二次160元 第三次及以后120元
大病保险年交费48元，用人单位交纳24元，职工个人交纳24元；大病医疗保险支付范围一年为21156元—171156元。
六、参保人员住院医疗费用个人负担是多少？特检特治、乙类药品各自负多少？
    答：具体报销比例如下：

乙类药品，由个人先按规定自付5%，其余部分按住院费用支付比例执行（75%）；实施特检特治，由个人 先按规定自付15%，其余部分按住院费用支付比例执行（67.15%）。
四、什么是“基本医疗保险药品目录”？
    答：“基本医疗保险药品目录”是指保证参保职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。“甲类目录”药物是指全国统一制定的，报销比例较高的药品；“乙类目录”药物由职工支付一定比例费用后纳入基本医疗保险基金报销的药品范围。
五、什么是定点医疗机构？确定定点医疗机构的基本原则是什么？
    答：定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与医疗保险经办机构鉴订合同，为职工基本医疗保险人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。确定定点医疗机构必须遵循以下基本原则：一是必须有利于促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源的利用率；二是要促进分级医疗，双向转诊体系建立；三是要促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量；四是要方便参保人员就医并合理引导患者更多利用基层医疗服务；五是要兼顾综合与专科，中医与西医，合理布局，形成网络。 
六、基本医疗保险不予支付的范围有哪些？
    答：基本医疗保险不予支付的范围
1、由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故及其它违法犯罪造成人身伤害等发生的医疗费用，不属于医疗保险范围。
2、由于正常生育、工伤发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围。
3、因暴发性甲类传染病和突发性自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重症病人的救治医疗费，由政府综合协调解决，不属于医疗保险范围。
4、超出《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险设施目录》以外的一律自费。